颈部大面积烧伤后瘢痕分型及用背部扩张穿支

摘要

目的

探讨颈部大面积烧伤后瘢痕的分型及利用背部扩张穿支皮瓣进行整复的策略。

方法

年1月—年12月,笔者单位收治37例颈部大面积烧伤后瘢痕患者。笔者所在治疗团队根据瘢痕面积和位置,将颈部大面积烧伤后瘢痕分为3种类型,依据由简至繁,供区皮肤色泽、质地与颈部皮肤相匹配且面积够大、组织够薄,供受区平衡以及优势血管原则,按以下策略选用背部穿支皮瓣。(1)针对累及中央区和一侧外周区且以中央区为主的中央型颈部瘢痕,选用游离旋肩胛动脉穿支皮瓣。(2)针对累及中央区和一侧外周区且以外周区为主的外周型颈部瘢痕,首选带蒂颈浅动脉穿支皮瓣;若术前未探测到占优势的颈浅动脉穿支或其滋养范围内皮肤组织存在瘢痕,根据具体情况选用带蒂枕动脉穿支皮瓣、带蒂肩胛背动脉穿支皮瓣、游离旋肩胛动脉穿支皮瓣。(3)针对累及中央区和两侧外周区的全颈型颈部瘢痕,选用旋肩胛动脉穿支增压的带蒂颈浅动脉穿支皮瓣。所有皮瓣均行Ⅰ期扩张,Ⅱ期转移修复瘢痕切除后创面。 

结果

本组患者含中央型颈部瘢痕7例、全颈型颈部瘢痕12例、外周型颈部瘢痕18例。外周型颈部瘢痕患者中,11例采用带蒂颈浅动脉穿支皮瓣,2例采用带蒂枕动脉穿支皮瓣,1例采用带蒂肩胛背动脉穿支皮瓣,4例采用游离旋肩胛动脉穿支皮瓣。术后3例患者皮瓣发生尖端坏死,经换药治疗愈合,其余患者皮瓣存活良好。随访1~6年,患者颈部伸展度均超过°,颈部侧屈、旋转功能无受限,无皮瓣挛缩现象发生。35例患者对术后外形表示满意。 

结论

背部扩张穿支皮瓣整复颈部大面积烧伤后瘢痕疗效较好,其中中央型采用游离旋肩胛动脉穿支皮瓣;外周型首选带蒂颈浅动脉穿支皮瓣,次选带蒂枕动脉穿支皮瓣、带蒂肩胛背动脉穿支皮瓣、游离旋肩胛动脉穿支皮瓣;全颈型采用旋肩胛动脉穿支增压的带蒂颈浅动脉穿支皮瓣。

颈部大面积烧伤后形成的瘢痕不仅影响美观,还常限制头颈部运动,严重者伴有面部五官牵拉变形,牵拉严重时甚至导致饮食困难、发音不清等一系列功能障碍[1]。目前,颈部瘢痕的分类方法很多,大多以瘢痕累及范围或颈部伸展功能受限程度为依据,这些分类方法有助于颈部瘢痕的诊断,但对于手术方式选择的指导意义有限。颈部瘢痕的治疗方法也很多,其中皮片移植术操作简单,可整复大面积瘢痕,但术后常不可避免地遗留皮片挛缩、颜色加深等问题;传统的未扩张皮瓣形态臃肿,不利于颈部的灵活运动和自然轮廓的塑造。近年来,随着皮肤软组织扩张术的成熟应用和穿支皮瓣理念的普及,颈部瘢痕的治疗效果有了明显改善[2]。而背部平坦宽阔、穿支众多,可设计多种扩张穿支皮瓣,是整复颈部烧伤后瘢痕的常用供区之一[3]。

笔者治疗团队综合多年临床经验和修复重建外科基本原则,提出依据瘢痕面积和位置对颈部大面积烧伤后瘢痕进行分型,并总结出针对不同类型颈部瘢痕采用背部相应扩张穿支皮瓣整复的策略。

1 对象与方法

1.1 临床资料

年1月—年12月,笔者单位收治37例颈部大面积烧伤后瘢痕患者,其中男16例、女21例;年龄9~51岁,平均26岁。颈部烧伤创面愈合后,12例患者未接受过瘢痕整复手术,23例患者仅接受过皮片移植治疗,2例患者接受过皮瓣移植治疗。瘢痕病程为1~19年,多呈不规则片状并伴有挛缩。

1.2 背部穿支皮瓣的解剖学基础

背部皮肤软组织的血供主要来自于枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉、胸背动脉以及肋间后动脉的穿支[4]。枕动脉穿出深筋膜后分出降支、水平支与升支,其中降支血管滋养第1~4颈椎表面颈后区皮肤,可以其为基础设计带蒂枕动脉穿支皮瓣整复颈部瘢痕[5]。颈横动脉自甲状颈干发出后向后走向斜方肌,于背部分出浅支颈浅动脉和深支肩胛背动脉,其中颈浅动脉发出穿支从斜方肌中上部穿出滋养其表面皮肤[6],肩胛背动脉则有穿支从斜方肌下缘穿出滋养中背部皮肤[7],可以两者为基础设计带蒂皮瓣整复颈部瘢痕。旋肩胛动脉自三边孔向后穿至冈下肌表面,分出穿支滋养第7颈椎至第7胸椎间皮肤,可以其为基础设计游离旋肩胛动脉穿支皮瓣整复颈部瘢痕,其也可作为带蒂颈浅动脉穿支皮瓣的增压血管[8]。

1.3 背部皮瓣的设计原则

(1)由简至繁的原则[9]。首选带蒂皮瓣转移,其次为游离皮瓣移植。(2)MLT原则[10]。供区皮肤色泽、质地与颈部皮肤相匹配(matchingcolorandtexture,即M),皮瓣面积足够大(largesize,即L),皮肤软组织足够薄(thinnerthickness,即T)以塑造颈部自然轮廓。(3)供受区平衡的原则[11]。带蒂皮瓣的血管蒂长度与供受区之间距离相当,皮瓣血管蒂旋转点靠近受区。(4)优势血管原则[11]。选择大口径、高流速的血管设计皮瓣。

1.4 颈部大面积烧伤后瘢痕分型及手术整复方法

1.4.1 分型

以胸锁乳突肌为界,颈部被分为在两侧胸锁乳突肌之间的中央区及左、右侧的外周区。将累及面积超过1个分区的瘢痕称为大面积瘢痕,并将其分为累及中央区和一侧外周区且以中央区为主的中央型瘢痕、累及中央区和一侧外周区且以外周区为主的外周型瘢痕、累及中央区和两侧外周区的全颈型瘢痕。见图1。

图1

颈部大面积瘢痕的分型示意图。1A. 累及中央区和左侧外周区且以中央区为主的中央型颈部瘢痕;1B.累及中央区和右侧外周区且以外周区为主的外周型颈部瘢痕;1C.累及中央区和两侧外周区的全颈型瘢痕

1.4.2 手术策略

针对中央型颈部瘢痕,采用游离旋肩胛动脉穿支皮瓣。针对外周型颈部瘢痕,首选带蒂颈浅动脉穿支皮瓣[3];若术前未探测到占优势的颈浅动脉穿支或其滋养范围内的皮肤组织存在瘢痕,根据具体情况选择带蒂枕动脉穿支皮瓣、带蒂肩胛背动脉穿支皮瓣或游离旋肩胛动脉穿支皮瓣。针对全颈型颈部瘢痕,采用旋肩胛动脉穿支增压的带蒂颈浅动脉穿支皮瓣。

1.4.3 手术方法

术前评估颈部瘢痕切除后的创面面积和位置,多普勒超声血流探测仪探测并标记所需穿支走行,于背部穿支皮瓣相应位置埋置一适宜容积的扩张器,术中避免损伤所需穿支。经过4~10个月注水扩张,估计扩张皮瓣面积达瘢痕切除后创面面积的%时,行Ⅱ期扩张皮瓣转移术。Ⅱ期术前,再次使用多普勒超声血流探测仪明确皮瓣穿支走行。彻底切除瘢痕组织后,对于颈阔肌存在挛缩的患者,将挛缩的颈阔肌在舌骨水平横行切断并向上游离,将切断的颈阔肌向上翻起形成颈阔肌肌瓣,将其游离缘缝合固定于下颌缘,以助于颏颈角塑形[12]。依据瘢痕切除后创面的面积设计切取皮瓣,皮瓣转移后,将游离旋肩胛动脉穿支皮瓣内穿支及其伴行静脉与同侧面动静脉吻合,旋肩胛动脉穿支增压的带蒂颈浅动脉穿支皮瓣内旋肩胛动脉穿支及其伴行静脉与对侧或同侧面动静脉吻合。供区根据情况,行直接缝合、皮片移植覆盖或局部皮瓣转移覆盖。

术后常规皮瓣下引流,2周后拆线,患者佩戴弹力套协助皮瓣塑形。带蒂皮瓣于术后3周行断蒂术。皮瓣转移3个月后,对皮瓣臃肿的患者行皮瓣修薄术。术后患者应用硅酮贴膜、皮肤减张器等预防局部瘢痕增生。

2 结果

本组患者含中央型颈部瘢痕7例、全颈型颈部瘢痕12例、外周型颈部瘢痕18例。外周型颈部瘢痕患者中,11例采用带蒂颈浅动脉穿支皮瓣,2例采用带蒂枕动脉穿支皮瓣,1例采用带蒂肩胛背动脉穿支皮瓣,4例采用游离旋肩胛动脉穿支皮瓣。本组埋置扩张器的容积为~mL,最终注水量为~mL。注水扩张期间,3例患者发生扩张部位感染,均经抗生素保守治疗、感染控制后继续注水;1例患者埋置扩张器破裂,更换扩张器后继续注水,无后续并发症。Ⅱ期手术31例患者行颈阔肌松解术,切取皮瓣14cm×11cm~40cm×16cm,供区均直接缝合。术后3例患者皮瓣发生尖端坏死,经换药治疗愈合,其余患者皮瓣存活良好。随访1~6年,患者颈部伸展度均超过°,颈部侧屈、旋转功能无受限,无皮瓣挛缩现象发生,35例患者对术后外形表示满意,仅切口缝合处遗留瘢痕。

例1 女,10岁,全颈部烧伤后瘢痕挛缩4年,伴右侧面部、前胸部、双上肢烧伤后瘢痕。术前患儿颈部活动严重受限,右侧口角受牵拉向下。依手术策略,多普勒超声血流探测仪确认颈浅动脉穿支、旋肩胛动脉穿支及其伴行静脉后,决定行旋肩胛动脉穿支增压的带蒂颈浅动脉穿支皮瓣转移术整复颈部瘢痕。Ⅰ期手术于左侧背部置入1个容积为mL方形扩张器,经5个月注水扩张,共注水mL。Ⅱ期手术时彻底切除颈部瘢痕,切取26cm×16cm大小皮瓣转移修复缺损,将旋肩胛动脉穿支及其伴行静脉与对侧面动静脉吻合,供区直接缝合。术后皮瓣存活良好,3周后行皮瓣断蒂+修整术。皮瓣转移3个月后,行皮瓣修薄术。皮瓣转移术后随访40个月时,患儿颈部伸展、侧屈、旋转功能基本正常,外形明显改善。

例2 男,15岁,颈部及前胸部烧伤后9年,烧伤创面愈合后曾行皮片移植术整复颈部瘢痕,遗留颈部中央区及右侧外周区瘢痕(以中央区为主)、前胸部瘢痕,颈部后伸受限。根据手术策略,多普勒超声血流探测仪确认旋肩胛动脉穿支及其伴行静脉后,决定行游离旋肩胛动脉穿支皮瓣整复颈部瘢痕。Ⅰ期手术于右侧背部置入1个容积为mL的扩张器,经9个月注水扩张,共注水mL。Ⅱ期手术时彻底切除颈部瘢痕,切取23cm×11cm大小皮瓣移植修复缺损,将旋肩胛动脉穿支及其伴行静脉与同侧面动静脉吻合,供区直接缝合。术后3个月后,行皮瓣修薄术。皮瓣转移术后皮瓣存活良好,随访30个月时,颈部运动功能基本正常,外形明显改善。

3 讨论

以往常将颈部瘢痕按照累及范围,分为单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕、颏-颈瘢痕粘连或颏-颈-胸瘢痕粘连、下唇-颌-颈粘连、下唇-颏-颈-胸粘连4度[13];或者按瘢痕所在部位分为颈前区(中央区)全部瘢痕挛缩和颈前区部分瘢痕挛缩[13];也有学者提出依据颈部运动功能受限程度将颈部瘢痕分为4级[14]。但这些方法大多只







































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